ورود / ثبت نام
blog pic4

فرم بیمه شدگان تعاونی

این فرم برای بیمه شدگان تعاونی است لذا از شما خواستاریم با نهایت دقت موارد رو اعلام بفرمایید.

اطلاعات هویتی ، سکونتی و بیمه ای
نام و نام خانوادگی*
نام پدر*
کد ملی*
آدرس محل سکونت*
کد پستی*
شماره تلفن*
شماره همراه*
شماره بیمه*
نوع بیمه شده*
مقام تایید کننده*
کد کارگزاری*
خود اظهاری عدم عضویت نزد سایر صندوق های بیمه ای
خود اظهاری عدم عضویت نزد سایر صندوق های بیمه ای*
با تایید این بخش گواهی مینمایم در حال حاضر مشمول هیچ کدام از صندوق ها یا سازمان های بیمه ای نمیباشم*
خود اظهاری سلامت
با امضای این فرم ، گواهی می نمایم سابقه بستری شدن در بیمارسان، تصادف یا هرگونه ضربه به سر یا بدن، عمل جراحی ، بیماری های قلب و عروق ، ریوی و تنفسی ، مغز و اعصاب ، روجی و روانی، رماتیسمی ، ارتوپدی، مفاصل ، گوارشی، کلیوی،مجاری ادراری و پروستات، غدد ، چشم و بینایی ، گوش و شنوایی ، پوستی ،عفونی ، بدخیمی ها و سرطان و سایز بیماری ها را ندارم*
بخشدار محترم ، با سلام و احترام : با عنایت به اینکه اینجانب با مشخصات فوق الذکر تقاضای عضویت و استفاده از مزایای صندوق بیمه اجتماعی کشاورزان، روستاییان و عشایر را دارد، خواهشمند است در صورت تایید سکونت نام برده در روستا زیر 20 هزار نفر مساعدت لازم معمول فرمایید*